Bien gérer la ménopause
L’hormonothérapie de substitution : retour du balancier

Marcia Kaye

J’ai toujours dit que je ne prendrais jamais d’hormones », affirme une enseignante de 49 ans de Hamilton (Ontario). Mais après avoir souffert pendant des mois de bouffées de chaleur incessantes, de sueurs nocturnes abondantes et de crises d’anxiété — et essayé sans succès toute une batterie de préparations aux plantes médicinales —  elle a finalement opté, à contrecœur, pour l’hormonothérapie. En quelques semaines, elle a retrouvé sa qualité de vie. « Je continue cependant de m’inquiéter de la sécurité de ce traitement », reconnaît-elle. Elle n’est pas la seule. À la suite de craintes suscitées par l’étude de l’Initiative sur la santé des femmes (WHI) en 2002, bien des femmes ont juré de ne jamais prendre d’hormones. Les résultats préliminaires de l’étude indiquaient en effet qu’au cours d’une période d’un an, pour 10 000 femmes soumises à un traitement combiné œstrogènes–progestatif, on observerait 7 cas de crise cardiaque de plus chez les femmes traitées (soit 37 femmes prenant une combinaison œstrogènes– progestatif contre 30 femmes prenant un placebo sans médicament), 8 cas d’accident vasculaire cérébral de plus, 8 cas de cancer du sein de plus et 18 cas de formation de caillots de plus.

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Un examen plus approfondi de l’étude a toutefois jeté un éclairage plus favorable sur l’hormonothérapie. « C’est le retour du balancier », explique le Dr Jennifer Blake, directrice du Département d’obstétrique et de gynécologie à l’Hôpital Women’s College et Centre des sciences de la santé Sunnybrook, à Toronto. Le Dr Blake est aussi rédactrice en chef de l’édition 2006 du Rapport de consensus sur la ménopause de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, pour lequel un comité interdisciplinaire pancanadien d’experts en médecine a révisé toutes les recherches.

Conclusion ? L’hormonothérapie est un choix sécuritaire et efficace pour une période maximale de cinq ans lorsqu’il s’agit de soulager les symptômes modérés ou graves de la ménopause, comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, les troubles du sommeil, l’atrophie vaginale et les troubles de l’humeur. De plus, si le suivi est rigoureux, l’hormonothérapie peut être utilisée de façon sécuritaire même chez les femmes présentant un risque élevé de cancer du sein.

Le Dr Blake signale qu’en extrapolant aux femmes plus jeunes (en périménopause ou dans les premières années de la ménopause) les résultats de l’étude de la WHI, qui visait des femmes plus âgées (63 ans en moyenne), les chercheurs ont peut-être surestimé les risques de l’hormonothérapie et éveillé les craintes à la fois chez les femmes et chez leurs médecins. « Au départ, les chercheurs de la WHI s’intéressaient à l’hormonothérapie de substitution comme traitement préventif des maladies cardiaques et non aux raisons pour lesquelles la plupart des femmes y ont recours, c’est-à-dire le soulagement des symptômes de la ménopause. »

En fait, pour les femmes de 60 à 80 ans, la preuve est maintenant faite que l’hormonothérapie substitutive est inefficace pour prévenir les crises cardiaques. Mais comme le signale le Dr Blake, un grand nombre de ces femmes plus âgées qui participaient à l’étude présentaient d’autres facteurs de risque de maladies cardiaques, tels que l’obésité, le tabagisme et la sédentarité. L’étude avait aussi découvert un fait surprenant, qui n’a pas été bien rapporté : pour les femmes plus jeunes, soit dans la cinquantaine, l’hormonothérapie peut en fait avoir un effet de protection contre les maladies cardiaques, peut-être parce que le traitement améliore les taux de cholestérol.

Quant au cancer du sein, les données de la WHI démontrent effectivement une petite augmentation du risque associé à l’hormonothérapie combinée, soit 38 femmes sur 10 000 qui suivent un traitement d’hormonothérapie contre 30 sur 10 000 qui n’en suivent pas. Selon l’étude de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), sur 1000 femmes postménopausées qui ne suivent pas de traitement combiné œstrogènes–progestatif, 45 pourraient développer un cancer du sein, ce qui constitue le risque de base. Si toutes ces femmes suivaient le traitement combiné pendant cinq ans, deux cas s’ajouteraient, portant le nombre total à 47. Après 10 ans de traitements hormonaux, ce total serait de 51.

L’an dernier, une étude américaine a révélé qu’en 2003, soit un an après que de nombreuses femmes aient renoncé à l’hormonothérapie, on a observé une chute notable de l’incidence de cancers du sein. La baisse la plus importante (12 %) concernait le cancer du sein dépendant de l’œstrogène chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, ce qui permet de supposer que l’hormonothérapie est un facteur de risque dans ce type de cancer.

Il est essentiel cependant d’examiner d’autres facteurs de risque connus. Par exemple, même dans le cas où la femme ne prend pas d’hormones, le risque d’avoir un cancer du sein est accru si son indice de masse corporelle est élevé, ce qui porte le nombre de femmes à risque dans cet échantillon à 59; le manque d’exercices réguliers ou la consommation de deux boissons alcoolisées par jour portent chacune le total à 72; enfin si une femme gagne 20 kilos (44 livres) ou plus après la ménopause, le nombre de cas possibles pourrait passer à 90.

« L’étude de la WHI a été entièrement revue en fonction des groupes d’âge, et même si les médecins de famille hésitent encore à prescrire l’hormonothérapie à leurs patientes, les gynécologues, eux, la prescrivent à celles qui présentent des symptômes », explique le Dr Caroline Huh, gynécologue à la Clinique de santé de la ménopause, à Toronto.

La SOGC recommande maintenant que l’hormonothérapie soit prescrite pendant quelques années seulement et au plus faible dosage efficace possible. Le traitement peut être poursuivi sur une plus longue période si la femme estime que les avantages dépassent les risques.

Il faut dire de plus que de nouveaux types d’hormones sont maintenant disponibles, telles l’œstrogène et la progestérone bio-identiques, qui sont de même composition chimique que les hormones produites par le corps. On peut se demander cependant si ces hormones, bien qu’elles soient dérivées de végétaux comme le soya et l’igname sauvage, sont plus ou moins « naturelles » que les hormones équines traditionnelles dérivées de l’urine de jument gestante : toutes ont en effet été manipulées en laboratoire. Il le faut bien : l’igname sauvage, par exemple, bien qu’il s’agisse d’un ingrédient commun à de nombreuses préparations aux plantes médicinales en vente libre, n’a en son état naturel aucun effet du tout sur le taux d’hormones du corps, explique le Dr Huh.

Même si de plus en plus de médecins les prescrivent, il n’existe aucune étude à long terme prouvant que les hormones bio-identiques sont plus sécuritaires et efficaces que celles qu’on utilise traditionnellement.

Les chercheurs s’intéressent de plus en plus aux formes transdermiques d’administration des hormones, comme les timbres et les gels à l’œstrogène et les crèmes à la progestérone, ainsi qu’à l’administration par voie vaginale. Les traitements transdermiques ont des avantages connus comparativement à l’œstrogène administré par voie orale parce qu’ils évitent leur assimilation par le foie, réduisant ainsi les effets potentiellement nocifs sur le cœur de l’hormonothérapie de substitution. Des études scientifiques tentent actuellement de déterminer si l’hormonothérapie administrée par voie cutanée a les mêmes effets bénéfiques que celle administrée par voie orale.

Au Canada, une ordonnance est exigée pour toutes les préparations hormonales topiques. Aux États-Unis, où les crèmes à la progestérone sont offertes en vente libre dans les magasins de produits naturels, on a constaté qu’un grand nombre d’entre elles contenaient très peu de progestérone. Alors que bien des femmes considèrent la progestérone comme une hormone « sécuritaire », « il n’existe pas de données pour démontrer qu’elle le soit, séparément ou combinée à l’œstrogène, si bien qu’il faut faire aussi un suivi rigoureux de l’exposition à la progestérone », affirme le Dr Huh.

Dans la période qui entoure la ménopause, la sécheresse vaginale peut rendre les rapports sexuels douloureux et les risques d’infection urinaire peuvent augmenter à cause d’une atrophie du tissu urétral et de modifications de la flore bactérienne de l’urètre et de la vessie. Les crèmes, les comprimés et les anneaux vaginaux à l’œstrogène sont très efficaces pour traiter ce genre de problème. Quant à l’hormonothérapie constituée surtout de l’hormone mâle testostérone (les femmes en produisent aussi), elle continue de faire l’objet d’études et Santé Canada n’a approuvé aucun régime posologique à ce jour pour les femmes.

Une autre conséquence de l’étude de la WHI a été cet intérêt soudain pour les traitements non hormonaux, qu’ils soient pharmaceutiques ou à base de plantes. Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques, tels le raloxifène (Evista), ont des effets bénéfiques comparables à ceux des hormones sur les os, mais en ce qui concerne les bouffées de chaleur, loin de les atténuer, ces modulateurs ont plutôt tendance à les exacerber. Parmi les autres médicaments non hormonaux susceptibles de soulager les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, mentionnons les plus récents antidépresseurs inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, de même que des médicaments plus anciens, comme le phénobarbital (un barbiturique), la gabapentine (un anti-épileptique) et la clonidine (un antihypertenseur). Leurs effets secondaires, toutefois, peuvent surpasser leurs bienfaits dans le traitement de la ménopause.

Il existe aussi un marché énorme pour les produits à base de plantes médicinales, dont l’actée à grappes noires (Actea racemosa). « J’ai commencé à prendre ce produit et après une semaine, j’ai senti que mes bouffées de chaleur s’espaçaient progressivement », affirme une travailleuse sociale de 50 ans qui pouvait avoir jusqu’à 25 bouffées de chaleur par jour. « Cinq semaines après le début du traitement, elles avaient complètement disparu. J’ai alors cessé de prendre de l’actée à grappes noires, et j’ai n’ai plus eu la moindre bouffée de chaleur depuis. »

On ne connaît pas le mode d’action de cette plante. Une étude réalisée en 2006 en Allemagne a affirmé que l’actée à grappes noires est aussi efficace que les œstrogènes équins conjugués pour réduire les symptômes de la ménopause, mais une étude de la Clinique Mayo et de la Fondation Mayo, réalisée elle aussi en 2006, révèle qu’un nombre légèrement supérieur de femmes ont trouvé le placebo plus efficace que l’actée à grappes noires. L’an dernier, Santé Canada a émis un avis pour signaler le lien possible entre cette l’absorption de cette plante et des dommages au foie. La preuve reste donc à faire.

Le trèfle rouge, le soya, l’huile de lin, le dong quai, l’huile d’onagre, la vitamine E, les vitamines du groupe B et le ginseng ont également fait l’objet d’études sur les médicaments censés soulager les symptômes de la ménopause, mais les résultats se sont révélés décevants ou peu concluants.

Cela n’empêche pas Vera Vlaovich, 51 ans, une planificatrice financière de Vancouver, d’être une enthousiaste des produits à base de plantes. À l’origine, ce sont les nombreux problèmes de santé de sa mère après des années de traitements hormonaux qui ont incité Vera Vlaovich à se tourner vers les produits naturels. Parmi ceux qu’elle apprécie particulièrement, mentionnons les huiles de poisson riches en oméga-3 et l’huile de pépins de cassis. « J’avais des bouffées de chaleur très pénibles, des sueurs nocturnes toute la nuit et de terribles sautes d’humeur, raconte-t-elle, mais je crois que l’équilibre est revenu dans mon corps à présent ».

Comme certaines plantes, telles le dong quai, peuvent nuire à la coagulation du sang, les patientes doivent informer leur médecin de tous les produits qu’elles consomment.

Le Dr Tasnim Adatya de Vancouver, médecin et naturopathe, qui prescrit le plus souvent des crèmes à la progestérone naturelle, explique que même si les produits à base de plantes ont leur place, les femmes souffrant de symptômes très désagréables ont toujours la possibilité de prendre des hormones bio-identiques. « Je ne suis pas contre les hormones, mais en faveur de la qualité de vie », souligne le Dr Adatya.

Quel que soit le traitement choisi par la femme — les plantes médicinales, les hormones ou rien du tout — mener une vie saine sera toujours bénéfique. Cela signifie avoir une alimentation équilibrée, maintenir un poids santé, éviter le tabac et intégrer l’activité physique dans son quotidien.

Avec toutes les études en cours présentement, il y a de bonnes chances qu’au moment où les adolescentes d’aujourd’hui arriveront à l’âge de la ménopause, il existera des médicaments bien adaptés pour soulager les symptômes ennuyeux. Aujourd’hui, nous avons les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques, qui peuvent imiter l’œstrogène dans les tissus où cela est bénéfique, comme ce du cerveau ou du vagin, mais lui barrer la route là où ce pourrait être néfaste, comme dans le sein et l’utérus. Qui sait s’il n’y aura pas un jour de nouvelles hormones transdermiques parfaitement adaptées aux besoins spécifiques de chaque femme. D’ici là, de dire le Dr Adatya, « le plus important est de bien vous connaître, car vous êtes la seule à savoir, en bout de ligne, quel médicament ou produit est vraiment efficace pour vous ».

Pour plus de renseignements, consultez www.sogc.org, passez à la version française puis cliquez sur Renseignements sur la santé des femmes, ou encore téléphonez au 1 800 561-2416.