Un remède à tous les maux, ou presque

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Le placebo : un traitement vieux comme le monde qui vient à la rescousse de la médecine moderne

Diana Swift

Illustration: Bahar Nasirzadeh

Une nuit, Christopher Sinclair s’est réveillé, vers trois heures du matin, avec un mal de tête carabiné. Il s’est alors précipité sur la pharmacie de la salle de bain et a pris deux comprimés enrobés rouges de ce qu’il croyait être de l’ibuprofène. « Vingt minutes plus tard, fini le mal de tête. L’analgésique avait fait son travail et je me suis rendormi », nous raconte ce technicien en informatique de 40 ans qui habite Toronto. Le lendemain, au réveil, Christopher s’aperçut qu’il avait, en réalité, avalé deux comprimés de multivitamines qui ressemblaient aux analgésiques qu’il prend d’habitude. Bienvenue dans l’univers de l’effet placebo!

L’effet placebo est un phénomène grâce auquel la personne qui s’attend à un soulagement obtiendra l’effet thérapeutique escompté même si le traitement est inactif. D’ailleurs, la réponse du patient à un placebo fait maintenant partie intégrante des essais visant à tester les médicaments. Les chercheurs mesurent les effets secondaires positifs et négatifs d’un ingrédient actif ou d’une procédure et les comparent à ceux d’une pilule ou d’un autre traitement inactif.

Accroître les attentes

Le terme placebo est issu du verbe latin placebo, qui veut dire littéralement « j’appaiserai ». L’emploi d’un placebo consiste à donner au patient, au lieu d’un ingrédient actif, une substance inerte visant à répondre à ses attentes de soulagement. L’antithèse du placebo est le nocebo (« je causerai du tort » en latin), qui consiste à donner au patient un agent inactif que celui-ci croit être actif et dont les effets correspondront aux effets indésirables auxquels il s’attendait.

Dans la pratique médicale contemporaine, nombreux sont les médecins qui ont recours régulièrement au placebo. « Un praticien peut, par exemple, remettre à son patient une ordonnance d’acide acétylsalicylique, alors que le même patient pourrait s’acheter des aspirines en vente libre dans n’importe quelle pharmacie », de dire le D^r Alan Scoboria, professeur agrégé de psychologie à l’Université de Windsor (Ontario), qui a effectué des études pendant dix ans sur l’effet placebo. D’autres médecins prescriront un médicament qui n’a pas le moindre effet sur l’état de santé du patient ou dont le dosage est trop faible pour être efficace. « 

De nos jours, d’expliquer le D^r Scoboria, la réponse placebo est de plus en plus présente, notamment dans les traitements visant à soulager l’anxiété, la dépression et la douleur chronique, où les patients cotent l’efficacité de ces traitements selon une échelle d’évaluation standard. » En 2008, le D^r Scoboria et ses collègues ont publié un rapport démontrant les grandes lignes de nombreux essais destinés à évaluer la réceptivité des patients à deux antidépresseurs (Prozac et Paxil) classés dans la catégorie des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine.

En se servant de l’échelle d’évaluation de la dépression, la majorité des études ont démontré une diminution des symptômes d’environ dix points avec les médicaments actifs, contre une baisse d’environ 8,5 avec le placebo. « Autrement dit, entre 75 % et 80 % des effets des médicaments ont été dupliqués par le placebo et environ quatre patients sur cinq ont observé une amélioration de leur état presque aussi importante avec le placebo qu’avec le vrai médicament », de dire le D^r Scoboria.

L’élément principal à la base de ces résultats est le mécanisme psychologique des attentes humaines régulé par les circuits du lobe frontal du cerveau, la région responsable des croyances, de l’anticipation et des récompenses. « En psychologie, il a été démontré depuis longtemps que le seul fait de modifier les attentes pouvait entraîner des changements importants », de dire D^r Scoboria. Toujours selon le professeur de psychologie, ces découvertes soulèvent un problème éthique de taille pour la profession médicale : « Est-il souhaitable de dire à une personne atteinte de dépression majeure qu’un traitement inactif aurait donné à peu près le même résultat que le vrai médicament qui a grandement amélioré son état?»

Mais comment fonctionne la réponse placebo?

Sur le plan biochimique, comment peut-on déclencher la réponse placebo? Selon le D^r Jon Stoessl, professeur de neurologie à l’Université de la Colombie-Britannique à Vancouver qui a étudié l’effet placebo sur la maladie de Parkinson, il semble que le principal acteur du processus serait la dopamine. « La réponse placebo dans la maladie de Parkinson est incontestablement associée à la libération du neurotransmetteur qu’est la dopamine dans le striatum du cerveau », nous explique le D^r Stoessl. « Et la dopamine libérée dans le striatum ventral — la région du cerveau où siège le concept de récompense — pourrait bien être le fondement de la réponse placebo dans d’autres maladies ou états particuliers, comme la douleur et fort probablement la dépression. » Les chercheurs qui se sont penchés sur le phénomène de la douleur ont établi un lien entre l’attente d’un soulagement et la libération, dans le cerveau, de ces analgésiques euphorisants naturels (endorphines) qui produisent des effets comparables aux analgésiques de type opioïde.

Lors d’une récente étude, le D^r Stoessl a constaté, chez des patients atteints du Parkinson croyant avoir reçu un véritable médicament alors qu’ils n’avaient pris qu’un médicament inactif, une libération substantielle de dopamine, et cela même si le Parkinson est lié à une dégradation sévère de ce neurotransmetteur. D’autres recherches réalisées par le D^r Stoessl laissent entendre que les placebos augmentent les effets des médicaments actifs, une découverte qui pourrait conduire à une réduction du dosage (et par le fait même des effets secondaires) des médicaments. « Il est possible que nous puissions un jour, avec le consentement clair du patient, remplacer par intermittence un médicament actif par un placebo », d’expliquer le D^r Stoessl.

La réponse placebo peut dépendre du niveau (degré) d’attente du patient. Dans le cadre d’une autre étude réalisée sur la maladie de Parkinson, le D^r Stoessl a observé un effet placebo sur les patients à qui on avait dit qu’ils avaient 75 % de chances de recevoir un médicament actif. Toutefois, chez tous les autres patients à qui on avait promis qu’ils recevraient un médicament actif dans un pourcentage inférieur ou supérieur à 75 %, aucun effet placebo n’a été observé. « Nous croyons que ce résultat est lié à un certain degré d’incertitude chez le patient. Si celui-ci croit que le résultat est incontestable ou au contraire improbable, le stimulus, très souvent, n’opère pas. Ce phénomène pourrait avoir d’importantes répercussions sur les essais cliniques, dans la mesure où l’intensité de la réponse placebo pourrait dépendre entièrement de la façon dont l’étude a été structurée. Les probabilités que les patients reçoivent un placebo ou un médicament sont-elles les mêmes ou si les probabilités qu’ils reçoivent un médicament actif sont supérieures?»

Placebos et personnalités

La réceptivité au placebo semble dépendre en partie de la personnalité du patient, cette réceptivité étant plus élevée chez les personnes qui recherchent la nouveauté, le plaisir et la gratification. À la Faculté de médecine dentaire de l’Université McGill à Montréal, une neuroscientifique, le D^r Petra Schweinhardt, étudie présentement l’effet placebo sur la douleur. Dans le cadre de ses expériences, elle a observé 22 étudiants de sexe masculin traités avec une crème épidermique inactive destinée à soulager une douleur à la jambe provoquée par une solution saline. Résultat de l’expérience : les étudiants qui manifestaient le plus d’ouverture à la nouveauté sont ceux chez qui la chercheuse a observé la réponse placebo la plus forte. Le D^r Schweinhardt a également observé une relation à trois voies entre l’intensité de la réponse placebo des sujets, la quantité de matière grise dans leur striatum ventral (où siège le système de récompense dans le cerveau) et certains traits de la personnalité. « Les sujets qui ont présenté un niveau d’intérêt supérieur pour la nouveauté, le plaisir et les récompenses sont aussi ceux chez qui les chercheurs ont observé la réponse placebo la plus élevée, mais également la matière grise la plus abondante dans le striatum ventral », d’expliquer le D^r Schweinhardt.

« Si l’on arrivait à confirmer ces résultats dans le cadre d’études plus vastes, cela éviterait aux compagnies pharmaceutiques d’avoir à tester des médicaments expérimentaux sur des gens qui répondent fortement aux placebos », de dire le D^r Schweinhardt, dont le prochain objectif est d’étudier de plus près les liens qui unissent le processus de traitement des récompenses et de la douleur dans le cerveau. « Selon moi, l’analgésie par placebo est un cas parmi d’autres d’anticipation d’une récompense, soit l’attente d’un soulagement clinique », de conclure la chercheuse.

Le D^r Fuschia Sirois, professeure agrégée de psychologie à l’Université Bishop de Sherbrooke, confirme l’influence de la personnalité et des facteurs culturels dans l’effet placebo. « Les personnes agréables, extraverties, sociables et faisant confiance à leurs semblables répondent plus favorablement au placebo », dit-elle. Comme nous avons pu le constater, l’ouverture d’esprit aux nouvelles expériences fait aussi partie des traits de personnalité favorables aux placebos, mais elle vient à l’encontre des vieilles perceptions selon lesquelles les gens qui réagissent au placebo sont des êtres passifs, influençables, faciles à tromper et peu enclins à exprimer leurs émotions. Les personnes au tempérament anxieux répondent également bien aux placebos. Ce phénomène pourrait expliquer pourquoi l’effet placebo est aussi élevé dans les études sur les patients souffrant de dépression. Les chercheurs ont en effet observé que chez les personnes atteintes de dépression, le seul fait de prendre un médicament avaient sur elles un effet apaisant; suffisamment du moins pour leur permettre de chercher des solutions aux problèmes qui sont à la source de leur état dépressif.

Le conditionnement culturel

Les influences culturelles ont, elles aussi, un impact sur la réponse placebo, nous apprend le D^r Sirois. « Un des facteurs-clés est l’attente et la croyance non seulement en un traitement spécifique, mais en la personne qui nous prodigue le traitement et l’environnement de guérison. » Prenez par exemple un Occidental habitué à faire confiance aux éléments particuliers d’un environnement thérapeutique : le sarrau blanc, le stéthoscope, le diplôme accroché au mur ou la configuration efficace des établissements de soins de santé. Ce patient risque d’être mieux disposé à répondre favorablement à un placebo que le citoyen d’un pays en voie de développement qui n’a pas l’habitude de ce type d’environnement. Des différences intéressantes ont également été observées chez des habitants d’une même nation. Selon une étude publiée dans le Medical Anthropology, les Allemands réagissent fortement aux placebos dans les essais sur les ulcères, mais très peu dans le cadre d’essais portant sur les antihypertenseurs.

Il y a de fortes chances qu’à l’avenir, la médecine aient recours au puissant pouvoir des placebos pour améliorer les résultats cliniques, réduire le dosage des médicaments et les effets secondaires et planifier plus efficacement les études et le recrutement des participants. Mais en attendant, la capacité innée du cerveau à anticiper les récompenses (donc à déclencher le processus de guérison) n’en demeure pas moins d’une grande puissance thérapeutique.

Ajouter la puissance du placebo à des agents actifs

©2011 Jupiterimages Corp.

S’il est vrai que les médicaments inactifs peuvent avoir un effet théra peutique, il est tout aussi vrai que l’effet des véritables médicaments peut être amplifié par des facteurs inefficaces comparables aux placebos. En partant du fait que bien des gens croient qu’un médicament doit avoir mauvais goût pour être efficace, le fabricant du sirop pour la toux Buckley’s s’est d’ailleurs taillé une position enviable sur le marché avec ce slogan publicitaire d’une efficacité redoutable : « Ça goûte mauvais et ça marche! » Le fabricant de Contact C, un médicament contre le rhume, fut tout aussi clairvoyant en emballant son produit dans des capsules qui ressemblent davantage à des médicaments d’ordonnance qu’à des produits disponibles en vente libre, inspirant ainsi la confiance.

Les médicaments d’ordonnance n’échappent pas, eux non plus, aux lois du marketing. Ainsi, on utilise parfois la couleur pour induire chez les consommateurs une perception de plus grande efficacité. Les pilules rouges (qui arborent la couleur du danger) sont associées à un plus grand effet stimulant, mais l’impact est toutefois amoindri s’il s’agit d’un sédatif. Les antidépresseurs ont l’air plus efficaces s’ils sont d’un beau jaune doré, alors que les anxiolytiques semblent plus apaisants quand ils sont enrobés de vert. Et que dire du Viagra? Est-ce pour sa couleur bleue que les hommes l’apprécient ou plutôt pour son nom qui évoque la vitalité et la puissance des chutes Niagara? Le nombre de comprimés a lui aussi son importance. Par exemple, cinq petites pilules à faible dose sont perçues comme plus puissantes qu’un seul gros comprimé. Qui sait, peut-être que l’inconscient reconnaît dans cette grosse pilule une gélule de multivitamines plutôt qu’un vrai médicament!